年   月   日 写真を貼る位置

1.縦 36〜40mm
1.横 24〜30mm
2.本人単身胸から上
3.裏面のりづけ
氏名
フリガナ              印   男 ・ 女
 
生年月日
   年   月   日生(満   才)  
 
店の住所 フリガナ
TEL              FAX
店名
フリガナ    
 
会社名 フリガナ
URL                   E-mail
役職    アシスタント  技術者   店員   技術者経営者   経営のみ
技術経験        
自宅の住所 フリガナ
TEL              携帯TEL
資料郵送先 店の住所       自宅の住所       その他(           )

●アンケート
・ ヘアショーに出場したいですか? はい いいえ
・ 講師資格を取得したいですか? はい いいえ
・ 全国各地に講師として回りたいですか? はい いいえ
・ 講習会に長く続けて参加する意思はありますか? はい いいえ
・ その他意見等、又は新井唯夫に何か一言あればご記入下さい。
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
A4サイズでプリントアウトして郵送してください。
※写真を添付